受講のお申し込み

申込日
受講コース
受講開始月
申込者(保護者) 氏名
申込者(保護者) 氏名
ふりがな
住所
電話番号
携帯番号
メールアドレス(携帯)
メールアドレス(PC)
児童・生徒名
児童・生徒名
ふりがな
児童・生徒の
生年月日
携帯番号
メールアドレス(携帯)
メールアドレス(PC)
在籍学校名
学年
補足事項
(何か伝えておきたいこと等)
学費の支払い方法
パソコン・インターネット環境
インターネット回線について
パソコンのOS
(※e-ラーニングは、Windwsのみ対応となります)
同意次項